再診予約フォーム

メールでのご予約は、本日より2日後以降でご希望をお願い致します。
※当日、翌日のご予約をご希望の場合は、下記の電話番号へお電話にてご連絡をお願い致します。

下記フォームからの予約につきましては、仮予約となります。
診療時間外の場合には、翌診療日にご希望の連絡方法にてご予約の確認をさせていただき、ご予約確定となります。
お急ぎの方は、下記電話番号へお電話にてご予約をお願い致します。

ご予約は先着順となっております。
ご予約が重複する場合には、ご希望日時出のご案内が出来ない場合がございます。予め、ご了承ください。

※携帯メールアドレスについて
携帯メールアドレスからお問い合わせいただいた場合、返信メールが届かないことがあります。
通常、お問い合わせ直後に送信内容確認のメールを入力いただいたメールアドレスにお送りします。
万が一届かない場合、お手数ですが、下記電話番号へお電話くださいますようお願い致します。

※万が一ご予約をキャンセル、及びご予約の日時を変更される場合は、必ずご予約日の前日までにお電話ください。


0120-515-473

お名前  例:リゼ 花子
フリガナ  例:リゼ ハナコ
カルテNo.  診察券に記載されています
メールアドレス  例:info@yourdomain.jp
※メールでのご連絡が出来なかった場合には、お電話をさせていただきます。
電話番号 携帯も可
ご予約希望日
第一希望
第二希望
第三希望
※21:00まで診療可能な日がございます。詳しくはお問合せください。
※当日、翌日のご予約は、お電話にてお願いいたします。
ご予約の内容 コースまたは2回目以降の施術
新規施術のカウンセリングから当日施術まで
新規脱毛部位のご予約
医院のご希望 新宿院
ご希望の連絡方法 電話   メール
電話連絡希望時間帯
ご希望脱毛箇所

【スキンケア・注入系メニュー】

【ピアス】

その他
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